본인부담상한제 환급 (2026)

2026년 8월 31일부터 지급 절차가 시작된 본인부담상한액 초과금은 2025년 진료분입니다. 지금 환급 안내를 받았거나 미지급금을 확인한다면 2025년 상한액을 보세요. 2026년 진료분에는 다른 상한액이 적용되며 개인별 상한은 2027년 8월경 확정됩니다. 보건복지부·국민건강보험공단의 2025년 진료분 지급 안내.

본인부담상한제는 한 해 급여 본인일부부담금이 소득분위별 상한을 넘으면 초과분을 공단이 부담하는 제도입니다. 환급액은 실제 낸 의료비 전체가 아니라 상한제에 포함되는 본인일부부담금을 기준으로 정산합니다.

상한제란

진료연도 1월 1일부터 12월 31일까지 병·의원·약국에서 낸 건강보험 본인일부부담금을 합칩니다. 그 합이 본인 분위 상한을 넘으면 넘은 돈을 공단이 부담합니다. 소득분위는 연평균 건강보험료로 공단이 정하고, 본인이 고르지 않습니다.

2025년 진료분: 2026년에 지급하는 환급

이 표는 2026년 8월 31일부터 지급 절차가 시작된 2025년 진료분에 적용합니다. 다른 진료연도의 미지급금은 해당 진료연도에 적용된 상한액을 확인하세요.

2026년 진료분: 개인별 상한은 2027년 확정

아래 표는 2026년에 받은 진료비에 적용합니다. 개인별 상한과 최종 초과금은 2026년 건강보험료 자료 등이 확정된 뒤 보통 2027년 8월경 결정됩니다.

이 표는 건강보험 가입자·피부양자의 2026년 진료비 기준입니다. 의료급여 수급권자에게는 건강보험의 상한액을 그대로 적용하지 않습니다. 의료급여에는 별도의 본인부담 보상·상한 기준이 있으므로 보건복지부 의료급여 본인부담상한금 안내에서 확인하세요. 환급 대상이 아니라는 결과만으로 의료급여 자격이 생기는 것은 아닙니다. 수급 자격과 본인부담 기준은 별도로 확인해야 합니다.

사전·사후 환급

같은 요양기관에서 한 해 본인일부부담금이 진료연도별 최고상한(2025년 826만 원, 2026년 843만 원)을 넘으면 사전급여가 적용될 수 있습니다. 환자는 해당 연도 상한까지만 내고, 초과분은 병원이 공단에 청구합니다. 2020년 1월 1일부터 요양병원은 사전급여에서 빠집니다.

사후환급은 여러 기관에서 낸 본인일부부담금을 합쳐, 개인 상한을 넘는 돈을 다음 해에 돌려주는 길입니다. 사전급여로 이미 처리된 금액은 빼서 계산합니다. 2026년 진료비의 개인별 상한과 초과금은 2027년 8월경 확정됩니다. 그전에 누적액이 2026년 기준 1,096만 원을 넘고 공단이 확인하면 초과액을 매월 계산해 지급할 수 있습니다. 이 확인선은 개인별 최종 상한액이 아닙니다. 1,096만 원은 표에서 요양병원 120일 초과 입원자의 상한액으로도 쓰이지만, 여기서는 기준보험료 결정 전 월별 지급 기준을 뜻합니다. 같은 요양기관 사전급여 최고상한액(2026년 843만 원)과는 별도이며, 요양병원은 사전급여 대상에서 제외됩니다. 제도 설명은 국민건강보험 본인부담상한제입니다.

조회 창구

공단 홈페이지와 건강보험25시 앱의 환급금 조회, 정부24 「건강보험 본인부담상한액 초과금」입니다. 안내문을 받으면 본인 명의 계좌로 홈페이지·앱·전화·방문·팩스·우편에서 신청할 수 있습니다. 가족이나 제3자 계좌는 관계·금액·사유에 따라 서류와 신청 방법이 다릅니다. 공단의 유형별 표를 먼저 확인하세요.

2026년 10월 8일부터 시행되는 개정 국민건강보험법은 보험료 또는 법에 따른 징수금을 체납한 경우 초과금에서 체납액을 공제하고 지급할 수 있도록 합니다. 부칙상 시행 뒤 초과금 통보 건부터 적용됩니다. 체납이 있으면 안내된 초과금과 실제 지급액이 다를 수 있으므로 복지부·공단의 시행 안내와 공단 통지에서 적용 여부를 확인하세요.

상담은 1577-1000입니다.

제외 항목

비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트 본인일부부담, 상급병실 2~3인실 입원료, 추나요법 본인일부부담, 상급종합병원 외래 경증 본인부담은 합산에서 빠집니다. 응급실에서 경증응급·비응급 환자에게 본인부담 90%가 적용된 진료와 연간 외래 365회 초과로 본인부담 90%가 적용된 진료도 제외됩니다. 국가·지자체 의료비 지원을 받은 금액도 계산에서 제외합니다.